Marka pojazdu  *

Model pojazdu  *

Ilość miejsc  * 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25 

Ładowność

Data produkcji  * 1987 Rok  1988 Rok  1989 Rok  1990 Rok  1991 Rok  1992 Rok  1993 Rok  1994 Rok  1996 Rok  1997 Rok  1998 Rok  1999 Rok  2000 Rok  2001 Rok  2002 Rok  2003 Rok  2004 Rok  2005 Rok  2006 Rok  2007 Rok  2008 Rok  2009 Rok  2010 Rok  2011 Rok  2012 Rok 

Pojemność  * do 700 cm3  od 701 do 900 cm3  od 901 do 1100 cm3  od 1101 do 1300 cm3  od 1301 do 1500 cm3  od 1501 do 1600 cm3  od 1601 do 1800 cm3  od 1801 do 2000 cm3  od 2001 do 2400 cm3   powyżej 2400 cm3  

Przebieg do 20 tys. km  od 20 do 50 tys. km  od 50 do 100 tys. km  od 100 do 150 tys. km  od 150 do 200 tys. km  od 200 do 250 tys. km  od 250 do 300 tys. km 

Używany w Nie Dotyczy  Rajdach lub wyścigach  Konkursach lub treningach  Jazdach próbnych lub jako rekwizyt  Nauce jazdy lub jako taksówka 

Kod pocztowy  *

Wiek właściciela  * 18 do 25 lat   26 do 29 lat  30 do 36 lat   36 do 40 lat   41 do 45 lat   46 lat i więcej  

Prawo jazdy : Właściciel  Tak   Nie 

Data uzyskania Prawa J.

Inni współwłaściciele pojazdu  Tak   Nie 

Wiek współwlaściciela 18 do 25 lat  26 do 29 lat  30 do 35 lat  36 do 40 lat  41 do 45 lat  46 lat i więcej 

Prawo jazdy : Współwlaściciel  Tak   Nie 

Data uzyskania Prawa J.

Zaznacz właściwe pola Nigdy nie posiadałem polisy OC  Posiadałem polisę OC na ten pojazd przez ostatnie 12 miesięcy   Posiadałem polisę OC na inny pojazd  

Jeżdże bezszkodowo lat:

Udokumentowane zniżki  * Nie posiadam jeszcze zniżek -Stawka podstawowa  Posiadam 10% udokumentowanej zniżki  Posiadam 20% udokumentowanej zniżki  Posiadam 30% udokumentowanej zniżki  Posiadam 40% udokumentowanej zniżki  Posiadam 50% udokumentowanej zniżki  Posiadam 60% udokumentowanej zniżki 

Dodaj: NNW dla Kierowcy i Pasażera  Tak   Nie 

Dodaj: NNW w ruchu drogowym  Tak   Nie 

Imię i nazwisko Twoje  *

Wpisz adres

Wpisz telefon  *

Wpisz email  *